Maskenpflicht

Bei Infekt, Erkältung, Durchfall o. Ä.: FFP2-Maske tragen und Hände desinfizieren! Danke!

Informationen

Patientendaten aktualisieren

Adresse umgezogen, neue Telefonnummer oder Versicherung gewechselt? Aktualisieren Sie Ihre Daten bequem online – DSGVO-konform.

Aus Sicherheitsgründen können Änderungen am Versicherungsstatus nur mit Vorlage der neuen Versichertenkarte beim nächsten Praxisbesuch endgültig wirksam werden.

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Notfallkontakt

Person, die im Notfall verständigt werden soll (optional, aber empfohlen).

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Hausarztwechsel / Umgezogen

Falls Sie als neue Patientin / neuer Patient zu uns kommen oder den Hausarzt wechseln, können wir Ihre alte Patientenakte direkt anfordern.

Bisheriger Hausarzt (Name)

Adresse / Praxis bisheriger Hausarzt

Grund für den Wechsel (optional)

Ich bitte darum, meine alte Patientenakte beim oben genannten bisherigen Hausarzt anzufordern. Eine entsprechende Schweigepflichtentbindung wird mir bei meinem nächsten Praxisbesuch zur Unterschrift vorgelegt.

* Pflichtfeld: Ich willige ein, dass meine angegebenen Daten zum Zweck der Bearbeitung meiner Anfrage durch die Praxis Dr. Pieper verarbeitet und gespeichert werden. Die Verarbeitung erfolgt gemäß Art. 6 Abs. 1 lit. a und Art. 9 Abs. 2 lit. h DSGVO. Ich kann meine Einwilligung jederzeit widerrufen. Weitere Informationen in der Datenschutzerklärung.