Rezept bestellen – Hausärztliches MVZ

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Bitte für jedes Medikament eine Zeile anlegen. Wirkstoff oder Handelsname genügt – die übrigen Felder helfen uns, das Rezept korrekt auszustellen.

Medikament 1
Wirkstoff *
Handelsname & Firma
Dosierung *
Einheit *
Frequenz *
z. B. 1-0-1 = morgens 1, mittags 0, abends 1
Packungsgröße
N1 ≈ 1 Monat, N2 ≈ 3 Monate, N3 ≈ 6 Monate

CAVE – wichtige Änderungen seit dem letzten Rezept

Bitte teilen Sie uns mit, wenn sich Folgendes verändert hat – das ist für die Dosierung und Sicherheit wichtig.

Gewicht hat sich deutlich verändertNeue Erkrankung oder neue Medikation (z. B. durch andere Ärztin/Arzt, Krankenhaus)

Vor- und Nachname *

Geburtsdatum *

E-Mail *

Telefon *

Versicherung *

Schwangerschaft / Stillzeit *

Pflichtangabe – viele Medikamente sind in Schwangerschaft oder Stillzeit kontraindiziert oder erfordern eine Dosisanpassung.

Nicht zutreffend (z. B. männlich, postmenopausal)Nein – nicht schwanger und nicht stillendJa, ich bin schwangerJa, ich stille aktuell

Sind Allergien bekannt? *

Nein

Abholung / Versand *

Wunsch-Apotheke (optional)

Anmerkungen

Erinnerung an mein nächstes Folgerezept

Optional – wir senden Ihnen eine einmalige Erinnerungs-E-Mail, bevor Ihre Medikation typischerweise ausgeht. Sie können die Erinnerung jederzeit per Link in der E-Mail abbestellen.

* Pflichtfeld: Ich willige ein, dass meine angegebenen Daten zum Zweck der Bearbeitung meiner Anfrage durch die Praxis Dr. Pieper verarbeitet und gespeichert werden. Die Verarbeitung erfolgt gemäß Art. 6 Abs. 1 lit. a und Art. 9 Abs. 2 lit. h DSGVO. Ich kann meine Einwilligung jederzeit widerrufen. Weitere Informationen in der Datenschutzerklärung.

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